Medicininės ataskaitos yra paciento medicinos įrašo - popieriaus ar elektroninės - pagrindas. Gydytojo konsultacijos ataskaita bus parašyta arba gali būti diktuojama, kai vienas gydytojas paprašys kito paciento konsultuotis dėl konkrečios paciento medicininės problemos. Pavyzdžiui, gydytojas gali konsultuotis su pulmonologu, jei jo diabetu sergančiam pacientui prasideda dusulys. Apskritai, medicininėse konsultacijose esanti informacija yra atskira pagal tam tikras pozicijas. Kartais konsultacijų ataskaita gali būti rašto forma su antraštėmis arba be jų.
$config[code] not foundUžpildykite ataskaitos antraštę arba adresų elementus laiške. Juose bus nurodomas konsultuojantis gydytojas, gydantis gydytojas, konsultacijos data ir paciento identifikavimo informacija.
Pradėkite laišką ar kūno dalį su antraštėmis „Paciento identifikavimas“ ir „Persiuntimo priežastis“ arba su įvadine dalimi, kurioje pateikiama ši informacija. Pavyzdžiui, „Pacientas yra 32 metų amžiaus diabetinė moteris, kuri nurodė dusulį.“
Apibūdinkite paciento istoriją. Naudokite kelias antraštes, pvz., „Dabartinės ligos istorija“, „praeities medicinos istorija“, „praeities chirurgijos istorija“, „vaistai“, „alergijos“, „šeimos istorija“, „socialinė istorija“ ir „sistemų apžvalga“. „Sistemų peržiūra“ išvardija tolesnes kūno sistemų subpozicijas (pvz., Galvą, akis, ausis, nosį ir gerklę, kvėpavimo takus, širdį, virškinimo traktą, endokrininę sistemą) ir visus susijusius simptomus, kuriuos pacientas patiria kiekvienai sistemai.
Apibūdinkite paciento egzaminą po antrašte „Fizinis tyrimas“. Šio skyriaus subpozicijose gali būti: „Bendra išvaizda“, „Vadovas, akys, ausys, nosis ir gerklė“, „Neck“, „plaučiai“, „Širdis“. Pilvas, „Galūnės“, „Odos“, „Neurologiniai“ ir kiti, kurie gali būti svarbūs. Konsultanto specialybės subpozicija greičiausiai bus išsamesnė nei kiti. Gydytojas taip pat gali nuspręsti palikti informaciją, kuri nėra svarbi konsultacijai. Pavyzdžiui, ortopedas, su kuriuo buvo konsultuojamasi dėl galimo kojų lūžio, gali neatsižvelgti į ausų egzaminą paciento vertinime.
Apibūdinkite visus atitinkamų testų rezultatus, kuriuos galima peržiūrėti, pavadinimais „Laboratoriniai tyrimai“ ir „Diagnostiniai tyrimai“. Tai gali apimti konkrečių bandymų verčių sąrašą ir tai, ar šios vertės yra normaliose ribose. Tai taip pat gali apimti bet kokio jau atlikto vaizdo, pvz., Rentgeno spindulių arba magnetinio rezonanso vaizdavimo, rezultatus.
Naudokite antraštę „Įvertinimas“ arba „Parodymas“, kad išreikštumėte profesionalią nuomonę apie paciento būklę, remiantis istorija, fiziniu egzaminu ir laboratoriniais tyrimais. Konsultanto profesinė nuomonė bus susijusi su jo specialybe, atsižvelgiant į kitas paciento sąlygas. Konsultantas gali išvardyti tikėtiną diagnozę arba kelias galimas diagnozes. Pavyzdžiui, konsultuojantis alergistas gali apsvarstyti, ar paciento odos išbėrimas yra ne dėl alergijos maistui, bet dėl pagrindinės odos būklės.
Paaiškinkite veiksmus, reikalingus paciento būklei spręsti su antrašte „Planas“ arba „Rekomendacijos“. Pavyzdžiui, 6 žingsnyje, alergologas gali užsisakyti arba rekomenduoti gydytojo nurodymą, maisto jautrumo tyrimą arba pasiūlyti tolesnį perdavimą dermatologas. Šiame skyriuje turėtų būti nurodyta, ar reikia pasikonsultuoti su pasikonsultavusiu gydytoju.
Sudarykite konsultacinę ataskaitą arba laišką su sakiniu ar paragrafu, kuris dėkoja referentui gydytojui už konsultacijos gydytojo įtraukimą į paciento priežiūrą. Jei reikia, skyriuje taip pat turėtų būti pateikta kontaktinė informacija. Jei ataskaita yra konsultacija paciente, konsultantas turėtų nurodyti, ar ji toliau stebės pacientą kartu su gydytoju.
Patarimas
Medicinos įstaigose dažnai yra unikalių formų ir reikalavimai medicininėms ataskaitoms. Laikydamiesi diktuojamo, palaikykite šabloną, kad padėtumėte išlaikyti savo mintis ir jūsų ataskaitą.
