Nurodymas, kaip kiekvienas pacientas gauna priežiūrą ir gydymą, yra pagrindinė slaugytojo pareiga. Nors kai kurie gali teigti, kad dokumentacija nėra tokia svarbi kaip tiesioginė paciento priežiūra, tinkama dokumentacija iš tikrųjų padeda kitai medicinos komandai veiksmingai gydyti. Ši informacija naudojama paciento gydymo planui planuoti ir koreguoti ir tiksliai apmokėti už paslaugas. Be to, dokumentacija apsaugo slaugytoją nuo netinkamų veiksmų. Tinkamas grafikas yra labai svarbus siekiant apsaugoti medicinos įstaigą ir slaugytojus nuo teisinių veiksmų ir suteikti pacientams geriausią priežiūrą.
$config[code] not foundAktuali informacija
Slaugytojai dokumentuoja pagrindinę sveikatos informaciją, pvz., Paciento gyvybinius požymius, skundus, užsakytus medicininius tyrimus ir jų rezultatus. Be to, slaugytojai gali užfiksuoti simptomus ar elgesį, kurį jie asmeniškai liudija. Tai turėtų būti objektyvūs paciento sveikatai svarbūs stebėjimai, o ne subjektyvios nuomonės apie paciento jausmus ar požiūrį. Slaugytojai taip pat registruoja, kai administruoja gydymą ir vaistus; gydytojų nurodymai; ir bet kokius paciento būklės pokyčius. Nors paciento medicininė diagnozė yra svarbi pilnos diagramos dalis, slaugytojai diagnozės nepateikia; tai yra gydytojo atsakomybė.
Aiškūs ir tikslūs įrašai
Slaugytojai turi užpildyti įrašus įskaitomais raštais. Diagramose turėtų būti pateikta tik faktinė informacija, o ne slaugytojo nuomonė. Santrumpos turėtų būti naudojamos tik tuo atveju, jei jas patvirtina medicinos įstaigos politika ir jos turi būti naudojamos nuosekliai. Slaugytojai turėtų dokumentuoti priežiūrą kuo greičiau po gydymo, o diagramose turėtų būti nurodytas laikas, kada buvo suteikta priežiūra.
Dienos vaizdo įrašas
Atnešė jums iš sėjinukų, kuriuos jums pristatėKlaidų taisymas
Neteisinga pakeisti paciento medicininį įrašą. Jei slaugytoja rašydama įrašą suklydo, tinkamas būdas ištaisyti klaidą yra atkreipti eilutę per klaidą ir pasirašyti arba inicijuoti pakeitimą. Nenaudokite klaidų ištaisymo skysčio. Be to, slaugytojai negali sunaikinti medicininių įrašų ar įrašyti įrašus atgal.
Teisiniai aspektai
Tinkamas grafikas ne tik palengvina kokybišką priežiūrą, bet ir pacientų diagramos yra pagrindinė medicininių aplaidumo kosmetikos įrodymų dalis. Kiekviena valstybė turi senaties terminą arba ribotą laikotarpį, per kurį pacientas gali pateikti ieškinį. Pensilvanijoje, pavyzdžiui, senaties terminas yra dveji metai. Diagramos peržiūra leidžia slaugytojams prisiminti atvejį ir veiksmus, kurių jie ėmėsi, taip pat leidžia advokatams peržiūrėti pacientams teikiamą gydymą. Jei slaugytoja nesugeba tiksliai užpildyti diagramos, ji gali būti neatsargi.
Elektroniniai medicininiai įrašai
Kai kurios medicinos įstaigos naudoja elektroninius medicininius įrašus, kuriems reikalingi tokie patys tinkami grafikos įrašai kaip ir popieriniams įrašams. Slaugytojai turi užtikrinti, kad įrašai būtų tikslūs ir jame būtų visa reikalinga informacija. Be to, slaugytojai turi apsaugoti savo prieigos slaptažodį, kad įrašai nebūtų sugadinti. Įvedę savo pastabas ir dokumentus, slaugytojai turi išsaugoti savo darbą ir uždaryti ekraną, kad apsaugotų pacientų privatumą.
